استبيان للتحويلات المصرفية (المريض)

الاسم الكامل للمريض

First Name

Last Name

البريد الإلكتروني

الهاتف

تاريخ ميلاد المريض

رقم SMC-SSS للمريض

رقم جواز السفر

الجنسية

الحالة التي تتلقى العلاج من أجلها

منشأة طبية

هل أنت مقيم دائم في الولايات المتحدة؟

نعم

لا

هل لديك أي وضع يربطك بالولايات المتحدة؟

نعم

لا

إجمالي مبلغ الدولار الأمريكي الذي ترغب في تحويله

$USD

اسم البنك الذي يصدر التحويل

موقع / عنوان فرع البنك الذي يصدر التحويل

ملاحظات هامة:

يرجى ملاحظة أن التكلفة الإجمالية للعلاج يجب أن تُدفع بالدولار الكندي فقط (عملة المكتب الرئيسي للشركة). لن تقبل CubaHeal أي دفعة من أي مؤسسة مالية أمريكية، أو مؤسسة مالية مقرها الولايات المتحدة، أو تحويل بنكي بالدولار الأمريكي. سيتم عكس أي دفعة تُرسل إلينا بالدولار الأمريكي أو من مؤسسة مالية مقرها الولايات المتحدة مع خصم رسوم التحويل المطبقة.
يتقلب سعر صرف الدولار الأمريكي/الدولار الكندي. يتحمل المرضى مسؤولية أي فرق أو نقص ناتج عن هذا التقلب
تفرض CubaHeal رسوم خدمة قدرها 200.00 دولار كندي لكل تحويل بنكي إلى CSMC
يتحمل المرضى جميع رسوم الصرف المطبقة. لهذا الغرض، يرجى العلم أن CubaHeal تطبق الصيغة التالية:

برامج العلاج

التعليم